1.行政复议申请书

（公民/法人或者其他组织）

（需要用A4纸单独书写）

申请人:（姓名）   ，性别:   ，出生年月：          ,

身份证号码:          ，工作单位:                 ,

住所（联系地址）:                                   ,

邮政编码:            ,电话:                       。

申请人:（姓名）   ，性别:   ，出生年月：          ,

身份证号码:          ，工作单位:                 ,

住所（联系地址）:                                   ,

邮政编码:            ,电话:                       。

……

代表人:（姓名）          、（姓名）               。    

【申请人:（法人或其他组织名称），

统一信用证代码:        ，住所（联系地址）:            。

邮政编码:              ，电话:                   。

法定代表人或主要负责人:（姓名）   ，职务:         。】

委托代理人:（姓名） ，性别:  ，出生年月：          ,

身份证号码:          ，工作单位:                 ,

住所（联系地址）:                                   ,

邮政编码:            ,电话:                       。

被申请人：（名称）                                。

【第三人:参照申请人格式】

行政复议请求:申请人不服被申请人作出的（行政行为）            , 请求撤销（变更、确认违法、行政赔偿）该行政行为。

事实和理由:申请人于   年   月   日通过                   方式得知该行政行为,特申请行政复议，主要事实和理由如下:                                                

                                                                。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行               法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由:申请人于   年   月   日通过                      方式要求被申请人履行法定职责,被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：           。】

此致

（行政复议机关名称）

附件:1.行政复议申请书副本   份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份   页

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或盖章）:          

   年    月    日

2.行政复议代表人推选书

（需要用A4纸单独书写）

经民主合议,现推选（姓名） 、（姓名） 、（姓名）       （不超过5人）为申请人向（行政复议机关名称）  申请行政复议（被申请人名称）  作出的（行政行为）     【不履行                                      法定职责】一案的代表人,代表人权限为:                  。

代表人（签名或盖章）:                                          

申请人（签名或盖章）:                                          

（或附后申请人签名名单）

   年    月    日

（代表人权限提示:行政复议代表人的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体权限由申请人与代表人协商确定。）

3.行政复议授权委托书

（需要用A4纸单独书写）

委托人:（姓名）  ，性别: ，出生年月：            ,

身份证号码:          ，工作单位:                 ,

住所（联系地址）:                                   ,

邮政编码:            ,电话:                       。

【委托人:（法人或其他组织名称）                   ，

统一信用证代码:       ，住所（联系地址）:            。

邮政编码:          ，电话:                   。

法定代表人或主要负责人:（姓名）     职务:         。】

受委托人:（姓名） ，性别:   ，出生年月：          ,

身份证号码:          ，工作单位:                 ,

住所（联系地址）:                                   ,

邮政编码:           ,电话:                       。

现委托（受托人姓名）在我方（法人或其他组织名称）对（被申请人名称）作出的（行政行为）           【不履行            法定职责】不服申请行政复议一案中，作为我方委托代理人参加行政复议。

代理权限为:                                                      

代理期限:                                                    

委托人（签名或盖章）:    受委托人（签名或盖章）:        

   年    月    日        年    月    日

（代理权限提示:行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等,具体代理权限由委托人与受委托人协商确定。）

4.法定代表人身份证明书

（需要用A4纸单独书写）

（法定代表人或单位主要负责人姓名）    现任我单位（职务名称） 职务,是我单位的法定代表人（或主要负责人），特此证明。

单位:（全称并盖章）        

   年    月    日

单位住所地:

联系电话：

邮编：

5.第三人参加行政复议申请书

（需要用A4纸单独书写）

第三人（公民）:（姓名） ，性别:  ，出生年月：     ,身份证号码:              ，工作单位:           ,住所（联系地址）:                                  ,

邮政编码:            ，电话:                   。

第三人（法人或者其他组织）:名称              ，统一信用证代码:                                   ，

住所（联系地址）:             ,邮政编码:          ，

电话:           。

法定代表人或主要负责人:（姓名） ,职务:       。

委托代理人（公民）:（姓名）    ，性别:         ，出生年月：              ,身份证号码:               ，工作单位:           ,住所（联系地址）:             ,邮政编码:                 ，电话:                 。

申请请求:在贵机关受理的（姓名或单位名称）    对（被申请人名称） 作出的（行政行为）           【不履行                 法定职责】不服申请行政复议一案中，申请作为第三人参加行政复议。

事实和理由:                                                      

此致

（行政复议机关名称）

申请人（签名或盖章）:                

   年    月    日

附件:1.参加行政复议申请书副本    份

2.其他有关材料    份